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失眠症的治疗

来源:本站原创 - 阅读: - 时间:2014/2/12 15:35:07

 

(刘西俊)失眠症的治疗目标是缓解症状,缩短睡眠潜伏期,减少夜间觉醒次数,延长总睡眠时间;保持正常睡眠结构;恢复社会功能,提高患者的生活质量。包括①病因治疗:明确病因,采取针对性治疗;②心理和行为治疗;③睡眠卫生教育和认知-行为指导等;④药物治疗:在病因治疗和认知行为治疗的基础上短期用药,一般不超过4周,注意要根据药物的安全性、患者对药物的耐受性、有效性、费用、服用方便性和药物相互作用选用适当的药物,并且对呼吸睡眠暂停患者应用助眠药物前应请睡眠专家会诊。      
心理和行为治疗:
患者教育:纠正失眠的主要方法是行为调整和心理疗法,不是长期依赖 药物治疗;保持乐观、知足常乐的良好的心态,对社会竞争、个人得失应有充分的认识。避免因挫折导致心理失衡;白天适度的体育锻炼有助于晚上入睡;针对睡眠环境因素和睡眠卫生习惯进行。
睡眠卫生建议:睡前4 - 6 小时避免使用咖啡因尼古丁;避免使用酒精助眠;不要在睡前进食大量食物;睡前3 小时避免体育锻炼; 减少卧室噪音、亮光及过高温度的影响;作息时间规律,晚上在固定时间就寝;创造有利于入睡的条件反射机制,如睡前半小时洗热水澡、泡脚、喝牛奶。避免日间睡眠,除老年人白天可适当午睡或打盹片外,应避免午睡或打盹;不要在床上做其他活动,如看电视、谈话、看书、进食、考虑问题;如卧床后不能迅速入睡,则可起床稍微活动,等有睡意时再上床,目的是使床与睡眠形成条件联系;上床后不要再想白天的事、工作上的问题。与其他非药物治疗合用有效,帮助患者避免不良睡眠习惯引起的失眠。
松弛疗法:失眠患者白天和夜间的认知、生理及情绪状态处于较高的觉醒水平;逐渐松弛肌肉可降低躯体的觉醒水平,也可进行意向训练、沉思疗法等降低睡前觉醒水平。方法:冥想放松法腹式呼吸放松渐进性肌肉放松法;自我暗示法生物反馈治疗:常用肌电反馈疗法使肌肉放松;坚持每天练习,2-4周可见效,通常连续治疗6周以上。训练初期需由专业人士指导。
认知疗法:改变患者对睡眠的错误认识和态度,纠正其极度关注失眠结果的观念。目的在于确立正确的睡眠观念。并非每人都需要8小时睡眠,少于8小时也可精力充沛,使患者对睡眠时间有正确认识,尽量减少造成失眠的恶性循环,减轻情绪紧张、改善患者对失眠的过度担心。通常连续治疗6周以上。与其他方法合用有助于失眠的治疗。
行为疗法 – 睡眠限制疗法:目的在于减少患者卧床总时间,增加睡眠时间占卧床时间的比例,使患者对睡眠的渴望增加。主要用于慢性生理性失眠。方法:要求患者限制卧床时间与其平均睡眠时间相同,但不少于5小时。如果睡眠效率提高,可增加卧床时间15 – 20分钟。在数周内逐渐增加卧床时间,直至达到理想的睡眠时间。通常保持觉醒时间不变,而调整卧床时间。
临床效果: 引起轻度睡眠剥夺,以增加短时间睡眠的次数,并改善长时间睡眠。 对希望通过增加卧床时间来增加睡眠时间的患者有帮助。
行为疗法 – 刺激控制疗法:目的在于使床恢复其作为诱导睡眠信号的功能,减弱它与睡眠不相容活动的联系,减少对睡眠内源性唤醒的刺激,使患者易于入睡。方法:主要步骤包括睡眠教育,自我监控,睡眠卫生和特殊指导。卧床几应与快速入眠建立联系:仅在困倦时上床;床仅   用作睡觉(或性生活);不能入睡时离开卧室到其他房间,仅在困倦时返回卧室;无论夜间睡眠时间长短,保持规律的晨起时间。
其他疗法:例如理疗、体疗、中草药、针灸、推拿、按摩:可能对部分患者有缓解作用。
   药物治疗用药原则:
①在病因治疗和非药物治疗措施的基础上酌情给予镇静催眠药物; 
②严格掌握适应症;
③失眠继发或伴发于其他疾病。
主要用于一过性失眠或短期失眠患者,慢性失眠患者仅在过度疲劳或次日有重要任务等特殊情况下偶尔使用。急性失眠应早期使用药物治疗;亚急性失眠应早期药物治疗联合认知行为治疗。                                 
儿童、孕妇、哺乳妇女,睡眠呼吸障碍、肝肾功能不全、重症肌无力患者,夜间值班人员不宜使用安眠药治疗。
了解安眠药的特点:①半衰期﹥3h 的药物会产生延续效应和蓄积作用;②﹥2 w 可能产生耐药性,﹥n 月可能产生心理或躯体依赖。③严密注意要求增加剂量、不愿减少剂量或停药的情况。④半衰期短、长期大量使用、撤药急可能引发戒断反应,包括反跳性失眠。
针对失眠特点用药
入睡困难:上床前15min 服短效(T1/2<8h)。
醒后难以入睡:在醒后服短效。
夜间易醒:延长NREM 第3、4期和REM 时间 (艾司唑仑、硝西泮、氟西泮等)。
早醒:多见于抑郁症。治疗同时可见于中、长效药物(地西泮、氯硝西泮、艾司唑仑、阿普唑仑、劳拉西泮、硝西泮等)
伴焦虑、抑郁:焦虑 --- 入睡困难;抑郁 ---早醒;可使用兼有抗抑郁、抗焦虑药物,或考虑联合中长效苯二氮卓类药物 (氟西泮→抑郁慢性化)。
用药方法
小剂量开始,达到有效剂量后不要轻易减量或加量。 用药剂量应个体化,宜短期用药。连续应用 ≤ 2-4 w 。
长期药物治疗宜  “按需用药”。
   推荐间断或非连续性用药:根据白天情况和夜间的睡眠 需求,考虑使用短效药物,可在症状出现的晚上用药,带 症状稳定后不推荐每天晚上用药。上床30min后仍不能入睡,或比通常早5h醒,且无法再次入睡时服用。
根据白天活动的需要,即第二天有重要工作或事情时服用,常更换使用非同一类型的药物。
长期用药停药时,应渐停。
换药
换药指征:推荐的治疗剂量无效;产生耐药性或严重不良反应;与正在使用的其它药物发生相互作用;长期大量使用 (﹥6个月);老年患者,或有药物成瘾史的患者。
换药方法:渐减苯二氮卓类,同时给予非苯二氮卓类,并渐加量,在 2 w 左右完成换药过程。
第一代镇静催眠药作用机制:选择性抑制脑干网状上行激动系统,抑制多突触反应,降低大脑皮质兴奋性。常用药物:羟嗪 、水和氯醛  、苯巴比妥等。
临床效果:治疗指数低,易产生耐受性和依赖性,副作用和药物相互作用大,近年来已很少应用。
第二代镇静催眠药 ---  苯二氮卓药物
作用机制:非选择性拮抗 r-氨基丁酸-苯二氮卓(GABA-BZDA)复合受体,阻断边缘系统向脑干网状结构的冲动传导,减少经丘脑向皮层传递的兴奋性冲动。
米达唑仑:起效快,无积蓄,无后遗作用,但因半衰期短,易诱发清晨失眠和白天焦虑。
艾司唑仑:药效峰值2-3h,因半衰期长,不易诱发清晨失眠和白天焦虑。但易产生蓄积。
临床应用:治疗多限制在4 w 之内。
   半衰期短的药物,成瘾的可能性大,成瘾的时间越短。使用短半衰期的药物,宜先换用长半衰期的药物,然后再逐渐减量停药。
临床效果:对慢性失眠症有效;治疗指数高; 有镇静、催眠、抗焦虑、肌松、抗惊厥等多重药理作用;通过改变睡眠结构,缩短潜伏期,延长总睡眠时间。
第三代镇静催眠药 - 作用于γ-氨基丁酸(GABA)受体的催眠药
   作用机制:选择性拮抗γ- 氨基丁酸- 苯二氮卓(GABA-BZDA )复合受体ω1, 使神经元的兴奋受到抑制。  常用药物:唑吡坦、扎来普隆、佐匹克隆。 临床效果:治疗指数高,具有催眠作用,无镇静、抗惊厥作用,可改善睡眠结构,但不改变正常的生理睡眠结构。 治疗失眠一线药物; 半衰期短,不产生积蓄,后遗作用少,对白天影响轻微;  一般不产生反跳性失眠、耐药性和依赖性、戒断综合征。